คำขอจดทะเบียนค้าปลีกน้ำมัน
ผู้ค้าปลีก
ชื่อผู้ค้าปลีก :   
บุคคลธรรมดา บัตรประจำตัวประชาชน เลขที่ :   
ออกให้ ณ ที่ว่าการอำเภอ/เขต :   
นิติบุคคล เลขทะเบียนนิติบุคคลที่ :   
เมื่อวันที่ :   
ที่อยู่/ที่ตั้งสำนักงาน เลขที่ :   
ตรอก/ซอย :   
ถนน :   
ตำบล :   
อำเภอ :   
จังหวัด :   
รหัสไปรษณีย์ :   
โทรศัพท์ :   
สถานค้าปลีก
ชื่อสถานค้าปลีก :   
สถานที่ตั้ง เลขที่ :   
ตรอก/ซอย :   
ถนน :   
ตำบล :   
อำเภอ :   
จังหวัด :   
รหัสไปรษณีย์ :   
โทรศัพท์ :   
เอกสารประกอบคำขอจดทะเบียนสถานค้าปลีก
1.สำเนาทะเบียนบ้าน สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน และสำเนาบัตรประจำตัวผู้เสียภาษีอาการของผู้อื่น
2.สำเนาทะเบียนบ้านของสถานค้าปลีก
3.แผนที่ที่ตั้งของสถานค้าปลีก
4.สำเนาหนังสือรับรองของกระทรวงพาณิชย์ (ที่ออกให้ไม่เกิน 6 เดือน)
5.หนังสือมอบอำนาจและสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้รับมอบอำนาจ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการข้างต้นที่ยื่นมานี้ถูกต้องตามความเป็นจริงทุกประการ
ลงชื่อ ผู้ค้าปลีกหรือผู้รับมอบอำนาจ :